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脊椎滑脫 (Spondylolisthesis)

2019.02.26
出處:新光骨科運動醫學中心

脊椎滑脫 (Spondylolisthesis) 1. 前言: 脊椎滑脫是指某一節椎體相對於下一節椎體往前位移, 於兩百年前首先由一位婦產科醫師證實在某些脊椎滑脫嚴重的孕婦其胎兒發展受到限制. 滑脫的測量多以公釐為單位,但常見的分類方式是以美格林(Meyerding)分類法,即將其分為第一至第四度滑脫, 以滑脫部位之下一節脊椎之前後徑分成四等分,當滑脫位移未超過下一節錐體四分之一時為第一度,滑脫介於四分之一至四分之二時為第二度,當滑脫大於四分之三為第四度。此在X光中可以清楚分出等級出來。脊椎的任何部分都可能受到牽連,但最常見於第四或第五腰椎. 滑脫主要發生在腰薦椎, 在站立姿勢下,某一節脊椎體相對於下一節錐體產生長期往前下方位移,尤其容易發生在有30度傾斜的腰薦交界處. 體重過重加上合併有任何物理性肌肉無力者皆有助於此問題的產生, 正常的情況,脊椎的滑動會受到骨頭表面的鉤狀突起所阻礙,此鉤狀突起存在於椎體的下方小關節上 (inferior facet),其會勾住下一個椎體的上方小關節 (superior facet), 所以當此鉤狀突起缺失則會發生椎體往前滑動的情形,使上一節的錐體滑離下一節的錐體 2. 分類: A崩裂型滑脫(Spondylolytic spondylolisthesis): 由於脊椎壓力性骨折(pars fracture)造成小面關節的分離, 進而使椎體向前滑動, 多有背痛或下肢痛的症狀, 症狀的嚴重度和滑脫的程度有關, 脊椎體向前滑脫時會在相鄰的椎間盤產生剪力(shearing force), 而造成椎間盤退化性的改變. 有些脊椎滑脫的病人並無症狀, 但卻因某次的外傷而引起症狀, 或有些原本是脊椎崩裂的病人卻因某一外傷而造成脊椎滑脫. B 發育異常型滑脫: 這類的滑脫多發生在第五腰椎相對第一薦椎的滑動, 常和椎體側面構造過長有關(pars elongation). 先天性的骨骼構造不正常(譬如:薦椎上方小面關節發育不全….等), 超過一半以上第一度脊椎滑脫的病人是受到家族及遺傳因子的影響. 小面關節發育異常或發育不全會使其無法抵抗剪力, 進而無法避免第五腰椎的滑動,此類若發生在有症狀的小孩和青少年約佔1/3, 女生為男生的兩倍, 在十幾歲正急劇成長時或活動度突然增加時發生, 可能合併有神經損傷或發展成第四度脊錐滑脫. C 退化性滑脫: 退化性腰椎前滑脫多見於第四腰椎相對第五腰椎的滑動(解剖學上,第四腰椎較第五腰較大的活動度),統計上女性比男性多且在腰椎弧度過大者易發生, 多發生在老年人身上, 小於50歲者不常見, 可能發生在有退化性關節炎的人身上, 其脊椎體呈新骨增生變白且骨刺產生,關節突多變形磨損, 之後會伴隨椎間盤及小面關節的退化進而降低脊椎結構上的支持作用。因為第四腰椎下關節突前部被磨損變形造成第四腰椎因而往前滑脫。滑脫的程度多為第一級或第二級. 常因椎間盤退化而成背痛, 而嚴重的疼痛多和動態下脊椎不穩定有關, 疼痛也可能是因為腰椎通道狹窄所造成, 可由電腦斷層或核磁共振來做診斷. D 外傷性滑脫: 此類型少見, 多因嚴重外傷所造成 E病理性滑脫: 此類型少見, 因局部或廣泛的骨骼疾病所引起, 包括腫瘤.感染...等, 造成骨頭完整性的缺失而減低關節穩定度 3. 臨床發現: 脊椎滑脫的病人多有背痛和腳痛的症狀, 由滑脫的程度決定影響的程度, 其膕肌 (hamstring)和背部肌肉較緊, 可能是爲了穩固骨盆的關係, 脊椎側彎也常伴隨出現. 背痛多是因脊椎的不穩定或是因不斷的擠壓脊椎後側關節滑 braindumpsking 液囊而造成發炎, 若背痛和腳痛合併發生通常是因為壓迫到第五腰 神經根而引起單側或雙側疼痛. 4. 診斷: 臨床上脊椎滑脫的病人背痛的情況多是站姿時會加劇疼痛而坐姿時會減輕, 可觀察到病人腰椎弧度較大且雙側伸展肌會緊縮, 仔細檢查會發現往前滑脫的脊椎會在同一節出現凹窩而其下一節會有明顯的突起(脊突變明顯), 在做脊椎後傾的動作時會有明顯角度受限, 膕肌 (hamstring)多緊縮, 在脊突(spinal process)加壓時會引起同樣的疼痛. 以X光來確定診斷,評估滑脫的程度和任何不穩定狀態. 核磁共振或電腦斷層結果可看出滑脫的錐體其上下椎間盤的狀況, 5. 處理方法: 脊椎滑脫可能沒有症狀, 此時並不需要主動處理. 對於有症狀的病人, 處理方式多用於解除症狀, 包括穩定脊椎及減少腰椎弧度. 通常在年輕病人多為自發性, 在保守治療的處理下皆能有效控制病情, 處理方式取決於疼痛的程度, 若非十分疼痛, 則可選擇休息及避免疼痛加劇的活動,可使用緊身束腰之支持衣(corset/ brace), 若疼痛較嚴重, 則選擇休息,可加入拉腰(traction), 局部熱敷, 止痛藥以及使用減輕疼痛的電熱療. 治療中若加入被動活動技巧是有幫助的, 尤其是合併有腰椎旋轉的腰部牽引及關節活動技術. 一開始手法要和緩, 強渡可慢慢增加, 但猛烈強度的力道是禁忌症. 當症狀有改善時要加入一些運動, 包況姿勢的訓練和腹肌背肌等長收縮的訓練, 來增加腰椎肌肉的控制. 另外還要給予針對腰部的衛教, 包括日常生活中如何抬重物,並設計一套合適的運動計畫(如有需要可合併減重計畫), 定期追蹤其滑脫的程度, 尤其對於兒童要特別注意. 若有長期腰痛或坐骨神經痛, 且經保守治療及藥物治療皆無效者則建議手術治療, braindumpsking 手術的方式暫時無一致性 (包括減壓手術/ 融合手術/ 內固定). 崩裂型滑脫多以手術方式將增生肥厚的纖維去除, 多有不錯的效果, 此外, 如果病人合併有脊隨腔狹窄,則多採取減壓手術 (可合併融合手術).